برنامه پزشکی خانواده بدون منابع پایدار یعنی شکست قطعی
معاون بهداشت وزارت بهداشت، اجرای پزشکی خانواده را بدون منابع پایدار و سازوکار مشخص «غیرممکن و آسیب‌زا» خواند و گفت: تا زمانی که زمین زیر پای طرح محکم نباشد، حاضر به اجرای آن نیستم.
باشگاه خبرنگاران جوان - علیرضا رئیسی معاون بهداشت وزارت بهداشت، در پاسخ به این سوال که در چه شرایطی نباید برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع اجرا شود؟ گفت: در صورتی که اطمینان حاصل کنیم که مدیران بالادستی به گفته‌های خود پایبند نیستند؛ یعنی اینکه به زبان بگویند جلو بروید، محکم جلو بروید، ولی وسط راه ما را رها کنند. ما نباید پزشکی خانواده را از جیب پزشکان و کادر سلامت اجرا کنیم. آیا قانون چنین چیزی گفته؟ خیر، قانون چنین نگفته. ما مدام به پزشکان فشار آورده‌ایم و طبیعی‌ست که پزشکان ناراضی باشند. اگر جای پزشکان فارس و مازندران بودم، حالم بد می‌شد. می‌گفتم شما چقدر وعده دادید که عملی نکردید. حالا چطور به این حرف‌ها اعتماد کنم؟
وی افزود: دوستانی که دو دهه است فقط در حال حرف زدن و یک دهه هم مشغول به آسیب‌شناسی هستند، به نظر من خیلی به واژه «آسیب‌شناسی» علاقه دارند! در حالی که این طرح نیازی به آسیب‌شناسی ندارد؛ آسیب آن کاملاً مشخص است. نمی‌خواهم دنبال مقصر بگردم، اما مدام می‌گویند ما پزشک خانواده داریم، در حالی که نداریم. حالا چرا فارس و مازندران انتخاب شدند؟ این دو استان اصلاً مناسب شروع نبودند. فارس قطب پزشکی جنوب کشور است؛ مردم از سایر استان‌ها برای ویزیت متخصص به آنجا می‌آیند، نه پزشک عمومی. حالا ما آمدیم پزشکی خانواده را در اینجا اجرا کنیم، فقط با پزشک عمومی! سطح دو و سه چه شد؟
رییسی درباره اعتبارات و بودجه اجرای این طرح نیز گفت: ما واقعاً درگیر شدیم تا اعتبار بگیریم. اگر نبود، چطور می‌توانستیم این افزایش بودجه را بدهیم؟ ما از روستا‌ها شروع کردیم، اما سطح دو و سه را کامل اجرا نکردیم. برای سطح دو، خرید خدمت می‌کنیم. طبق قانون، بیمار برای خدمات سطح دو باید ۱۵ درصد فرانشیز بدهد؛ برای سطح سه که بیمارستان است، فرانشیز صفر است.
او درباره نحوه اجرای پزشکی خانواده نیز گفت: اگر یک روستایی با عزت و احترام بیاید، از قبل نوبتش گرفته شده باشد، ایستگاه ارجاع وجود داشته باشد و خدماتش کامل انجام شود، آن‌وقت رضایت ایجاد می‌شود. جمعیت هدف ۳۰ میلیون نفر است. من تا زمانی که منابع پایدار وجود نداشته باشد، وارد استان‌هایی مثل فارس و مازندران نمی‌شوم. پای حرفم هم می‌ایستم. منابع پایدار نباید تنها در حرف باشد؛ باید در عمل باشد. مثلاً الان منابع صندوق روستایی از یک درصد ارزش افزوده تأمین می‌شود که از پایدارترین منابع کشور است. آیا کافی است؟ خیر. ما پیشنهاد دادیم یک صندوق مجازی ایجاد شود که همه بیمه‌ها پول‌شان را در آن بگذارند. هر کس صاحب سهم خود باشد. بعد شهر‌هایی را انتخاب می‌کنیم که شرایط مشخصی دارند؛ زیر یک میلیون جمعیت، حداقل ۴۰ درصد روستایی، وجود کلینیک تخصصی فعال، حداقل چهار تخصص، مدیران علاقه‌مند و منابع تأمین‌شده.
رییسی درباره علت عدم تشکیل این صندوق مجازی در فارس و مازندران، گفت: به این دلیل که اعتباری برای فارس و مازندران وجود ندارد. دو استانی را شروع کرده‌اند که در همان قدم اول هم با مشکل مواجه شدند. مثلاً تأمین اجتماعی در فارس روستا را پوشش می‌دهد، اما در مازندران خیر. صندوق مجازی هم هنوز شکل نگرفته است. برای اجرای آن نیاز به دستور رئیس‌جمهور داریم که در برنامه ما هست.
او درباره ردیف بودجه سال ۱۴۰۴ نیز گفت: من از قبل می‌دانستم که قرار نیست ردیفی برای پزشکی خانواده ایجاد شود. پیش‌دستانه اعتراض کردم و به وزیر گفتم. سازمان برنامه هیچ ردیف جدیدی نگذاشت. فقط بودجه صندوق روستایی را که مربوط به وزارت بهداشت و بیمه سلامت بود، ۲۰ تا ۳۰ درصد افزایش دادند. در واقع، بودجه امسال همان بودجه سال قبل است، با اندکی افزایش طبیعی.
معاون بهداشت وزارت بهداشت در مورد فرهنگ‌سازی و تبعیت مردم از نظام ارجاع نیز گفت: ما فقط از کلمات زیبایی مثل «فرهنگ‌سازی» استفاده می‌کنیم. ولی نظام پرداخت است که رفتار مردم را شکل می‌دهد. وقتی ویزیت متخصص ۱۲۰ هزار تومان است و هزینه اسنپ ۱۵۰ هزار تومان، مردم مستقیم می‌روند سراغ متخصص. حالا اگر ویزیت متخصص ۸۰۰ هزار تومان بود و مراجعه از طریق پزشک خانواده با هزینه خیلی کم ممکن بود، آن‌وقت دیگر نیاز به فرهنگ‌سازی نبود. در فارس و مازندران، تا حد زیادی این مسیر جا افتاده و مردم به پزشک عمومی‌شان اعتماد دارند. اما واقعیت این است که یا قانون باید الزام کند یا نظام پرداخت باید مسیر را تغییر دهد؛ وگرنه با صحبت کردن چیزی درست نمی‌شود.
او افزود: در مورد پرداختی‌ها به پزشک خانواده، این را بگویم که ما سرانه را افزایش دادیم تا حقوق شاغلین در طرح سامان یابد. حالا می‌گویند قبلاً وزارت بهداشت حقوق را می‌داد، الان هم بیاید بدهد. اصلاً قرار نبود ما پرداخت کنیم؛ مگر ما پول می‌دهیم؟ بیمه باید بدهد. الان هم بیمه این پول را می‌دهد. اینکه بیمه دیر پرداخت می‌کند بحث دیگری است که نمی‌خواهم وارد آن شوم. بعداً در جمع‌بندی‌ام خواهم گفت.
رییسی با تاکید بر اینکه در اجرای برنامه پزشکی خانواده، براساس واقعیات پیش می‌رویم، نه براساس هیاهو، گفت: شش ماه است که داریم بحث کارشناسی و به قولی آسیب‌شناسی می‌کنیم و به این نتیجه مهم رسیدیم که فعلاً کشور با این وضعیت اعتباری، قابلیت اجرا برای استان‌های بزرگ را ندارد. اینکه اعلام کردم اگر پول ما را ندهند، ما هم هیچ کاری نمی‌کنیم، یک حرف همین‌طوری نبوده. ما اجازه نمی‌دهیم پزشکی خانواده شروع شود، مگر اینکه منابع پایدار باشد. می‌خواهم خیال دلسوزان را راحت کنم که ما اجازه اجرای پزشکی خانواده در شهر را نمی‌دهیم، مگر اینکه منابع، پایدار باشد و بتوانیم پرداخت مناسبی داشته باشیم.
او افزود: نظام ارائه خدمات سلامت در کشور با این سهم ۳.۸ درصدی از GDP که فوق‌العاده ناچیز است، باید بالاخره یک طرحی را شروع کند. باید کاری انجام بدهیم. این‌همه هزینه‌های سرسام‌آور در سطح دو و سه، پاراکلینیک و غیره، کمر مردم را شکسته است. ما باید کاری بکنیم. بهترین کار هم سامان‌دهی است. صحبت من این است؛ هدف من در این دوره این است که پزشک خانواده در سطح روستا کامل شده، اما سطح دو و سه مشکل دارد. سطح دو و سه ما هنوز آماده نیست. ما الان بیماران‌مان در روستا آماده‌اند؛ به کجا ارجاع بدهیم؟ هدف من این است و این کار را هم صد درصد انجام خواهم دادـ که یک روستایی، وقتی می‌خواهد از روستا بیاید سطح دو و بعد سطح سه، ابتدا در سطح دو توسط متخصص ویزیت شود و در صورت نیاز به بستری، در سطح سه بستری شود. هدف این است که این فرآیند با احترام باشد و کرامت او حفظ شود. بیاید، در سطح دو ویزیت شود و اگر نیاز به بستری داشت، برود در بیمارستان بستری شود.
رییسی ادامه داد: در مورد فرهنگ‌سازی، مجدداً می‌گویم نظام پرداخت ما مشکل دارد و باید اصلاح شود. اما از طرف دیگر، با توجه به گران شدن دارو، آزمایش‌ها و هزینه‌های بستری، که به‌عنوان یک تهدید تلقی می‌شود؛ ما باید این تهدید را به فرصت تبدیل کنیم. باید بگوییم کسانی که واقعاً پول دارند و می‌خواهند آزادانه مراجعه کنند، بروند، اشکالی ندارد. ولی آن کسی که از طریق نظام ارجاع می‌آید، باید هزینه‌اش را به‌گونه‌ای بدهیم که برایش کمرشکن نباشد و در عین حال خدمات باکیفیتی هم دریافت کند.
وی افزود: پزشکی خانواده را اجرا کردیم، بدون آن‌که پزشک خانواده تربیت کنیم. چرا پزشکان فارس و مازندران موفق‌تر هستند؟ چون هرچه قدیمی‌تر هستند، موفق‌ترند. در طول زمان اینها تبدیل به پزشک خانواده شده‌اند. اینکه ناگهان بخواهیم یک پزشک طرحی را بیاوریم و پزشکی خانواده را اجرا کنیم، نمی‌تواند نیاز‌های یک بیمار را تأمین کند. یک پزشک تازه‌کار، آن هم با آموزش‌های فعلی و حجم بالای دانشجوها، آیا واقعاً فردا می‌خواهد برود و مریض ببیند؟ بعضی از آنها این‌طور هستند، اما باید آموزش ببینند تا بتوانند نیاز‌های مردم را برطرف کنند.
او ادامه داد: اینکه می‌گوییم فرهنگ‌سازی، نباید خودمان را گول بزنیم. خیلی نباید روی فرهنگ‌سازی مانور بدهیم. یک اطلاع‌رسانی لازم است. چون در کشور ما دسترسی به متخصص، فوق‌تخصص، MRI، رادیولوژی و ... راحت‌تر است. در همه شهر‌های پنج‌هزار نفری و ده‌هزار نفری هم الان CT هست. یک CT هم می‌کنند و راحت است؛ بنابراین نمی‌توان صرفاً با فرهنگ‌سازی، کاری کرد که مردم کمتر CT انجام دهند. باید همه بیایند پای یک سیستم سطح‌بندی قوی و محکم بایستند تا این فرآیند اجرا شود.
معاون بهداشت وزارت بهداشت گفت: اصولاً پزشکی خانواده یک نظم‌بخشی است. مردم قطعاً مقاومت خواهند کرد. مگر الان در NHS انگلیس، مردم راضی هستند از پزشک خانواده؟ نه. اما در یک فرآیند قرار گرفته‌اند و مجبورند از این شیوه مشخص استفاده کنند. ولی از آن‌جایی که می‌دانند همه‌چیز حساب‌وکتاب دارد و اگر پس‌انداز منابع اتفاق افتد، در زندگی شخصی‌شان هم آثار آن دیده می‌شود، آنهایی که روشنفکر هستند و خوب هم فکر می‌کنند، می‌گویند پزشک خانواده خوب است.
منبع: وزارت بهداشت
