باشگاه خبرنگاران جوان؛ مریم رضایی - فاطمه هاشمی، رئیس بنیاد امور بیماری‌های خاص، در نشست تخصصی سیاست‌گذاری بازپرداخت در نظام سلامت ایران، با تأکید بر مشکلات ساختاری نظام سلامت، خواستار بازنگری در نحوه بازپرداخت‌ها و ایجاد شفافیت بیشتر در تعامل میان دولت، بیمه‌ها و سازمان‌های مردم‌نهاد شد.

او در سخنان خود به سابقه سی‌ساله فعالیت بنیاد امور بیماری‌های خاص اشاره کرد و نقش پررنگ خیرین و مشارکت‌های مردمی را در تأمین زیرساخت‌های سلامت، به‌ویژه در استان‌هایی مانند کرمان، برجسته ساخت. 

هاشمی اشاره کرد که پیش از انقلاب، بخش عمده‌ای از بیمارستان‌ها توسط افراد خیر ساخته شده بود.

رئیس بنیاد امور بیماری‌های خاص به چالش‌هایی اشاره کرد که پس از انقلاب بر فعالیت خیرین تأثیر گذاشت؛ از جمله احساس ناامنی و مصادره برخی دارایی‌ها، که موجب کاهش حمایت‌های مردمی شد. هرچند با ورود دولت‌ها و تشکیل نهاد‌هایی مانند بنیاد، این روند تا حدی احیا شد، اما همچنان سازمان‌های مردم‌نهاد برای ادامه فعالیت‌های خود به تنهایی و بدون حمایت ساختارمند، دچار مشکل هستند.

او تأکید کرد: شفافیت در هویت سازمان‌ها و نحوه کمک‌رسانی برای جلب اعتماد خیرین حیاتی است. 

هاشمی با اشاره به تجربه موفق تعامل بنیاد با وزارت بهداشت در سال‌های ابتدایی تأسیس، گفت: زمانی که یک رابطه کاری مشخص میان وزارت بهداشت و سازمان ما وجود داشت، کار‌ها پیش می‌رفت. هر زمان این ارتباط تضعیف شد، کمک‌ها نیز به کُندی پیش رفت.

او، انتقاد از نبود پروتکل مشخص در بازپرداخت‌ها میان وزارت بهداشت و بیمه‌ها کرد که منجر به موازی‌کاری و تکرار در خدمات‌رسانی می‌شود.

هاشمی اظهار داشت: بیمار سردرگم است و از چند سازمان باید کمک بگیرد. بیمه‌ها نیز مصوباتی دارند که اجرای آنها در سطوح پایین‌تر با مشکلات زیادی مواجه است.

او تأکید کرد که تا زمانی که چالش‌های بیمه‌ای حل نشود، کمک‌های مردمی نیز به صورت منسجم و کارآمد هزینه نخواهد شد.

رئیس بنیاد امور بیماری‌های خاص همچنین به فقدان تمرکز کافی بر پیشگیری در نظام سلامت اشاره کرد و گفت: ما باید در سه سطح پیشگیری برنامه داشته باشیم که متأسفانه این کار به صورت موردی انجام می‌شود.

هاشمی ابراز امیدواری کرد که با ایجاد رابطه تنگاتنگ‌تر میان دولت، بیمه‌ها و سازمان‌های خیریه، بتوان بخش قابل توجهی از مشکلات حوزه سلامت کشور را حل کرد.

او تأکید کرد که کمک‌های مردمی در بنیاد همواره بیش از کمک‌های دولتی بوده و همین امر، پایداری فعالیت‌ها را تضمین کرده است.

بودجه پرداختی بسیار کمتر از نیاز واقعی است / سونامی سالمندی، منابع بیمه‌ها را خواهد بلعید

 عفت‌پناه، معاون درمان و خرید راهبردی سازمان بیمه سلامت کشور به تشریح وضعیت پرداخت های سازمان بیمه سلامت پرداخت و ضمن انتقاد از ناترازی بودجه‌ای، هشدار داد که سازمان‌های بیمه‌گر با چالش‌های بزرگی از جمله سونامی سالمندی و تحمیل بدهی‌های سنگین روبرو هستند.

او با اشاره به شرایط اقتصادی کشور، مهم‌ترین چالش سازمان را عدم تحقق کامل بودجه پیش‌بینی شده عنوان کرد و گفت: آنچه بر اساس محاسبات بیمه‌ای بایسته است به ما پرداخت شود، بسیار کمتر از آن تحقق میابد و این امر باعث تشدید ناترازی می‌شود.

عفت‌پناه در توصیفی از وضعیت فعلی گفت: واقعیت این است که ما امروز در برهه خاصی از زمان قرار داریم که بدلیل شرایط خاص کشور باید هرچه بیشتر به حفاظت مالی و تامین منابع پایدار برای بیمه ها باید فکر کنیم 

معاون درمان سازمان بیمه سلامت با تأکید بر تاخیر در پرداخت‌ها به مراکز، سازمان‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی، خاطرنشان کرد که این تأخیرها اغلب ناشی از مشکلات ساختاری و برون‌سازمانی است و نه عملکرد داخلی بیمه.

سونامی سالمندی و ضرورت تغییر سیاست‌ها

عفت‌پناه هشدار جدی در خصوص آینده نظام سلامت داد و بیان کرد: چه بخواهیم و چه نخواهیم، به دلیل سیاست‌های جمعیتی گذشته، با سونامی سالمندی مواجه هستیم.

او تأکید کرد که سازمان‌های بیمه‌گر (تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح و سلامت) باید هوشیار باشند، زیرا حجم عمده‌ای از منابع این سازمان‌ها را سونامی سالمندی خواهد بلعید.

 او افزود: اگر ناترازی‌های امروز رفع نشود، در آینده مشکلات این حوزه به ناچار گریبانگیر نظام سلامت خواهد شد.

معاون درمان سازمان بیمه سلامت چند تغییر اساسی در سیاست‌گذاری‌های جدید دنیا از جمله حرکت از درمان به ارایه خدمت و تمرکز از درمان های پرهزینه به سمت مراقبت و پیشگیری تغییر یابد.

او افزود: سازمان بیمه سلامت با این تغییر رویکرد در سال‌های اخیر معاونت پیشگیری را راه‌اندازی کرده، زیرا هر چقدر در حیطه درمان هزینه کنیم، منابع کشور جوابگو نخواهد بود.

عفت‌پناه پس از بررسی روش‌های مختلف نظام مالی در دنیا، مدل بهینه برای ایران را روش ترکیبی دانست و تأکید کرد که این روش باید سرلوحه کار های احرایی ما قرار گیرد.

او زیرساخت دیجیتالی و رشد نسخه‌نویسی الکترونیک را به عنوان یک نقطه قوت نظام بازپرداخت برشمرد و تأکید کرد که این زیرساخت باید برای بهبود بازپرداخت‌ها استفاده شود. در مقابل، تعرفه‌های غیرواقعی (که اغلب از کنترل بیمه‌ها خارج است) و تاخیر در پرداخت‌ها را به عنوان نقاط ضعف جدی ذکر کرد.

عفت‌پناه با اشاره به اینکه دولت کنونی به دلیل پزشک بودن رئیس‌جمهور، بهترین فرصت را فراهم کرده است، بر امکان تجمیع بیمه‌ها به عنوان یک فرصت بزرگ تأکید کردند. در نهایت، تورم، نوسانات ارزی و مهاجرت نیروی درمانی به عنوان تهدیدهایی که نظام سلامت با آن مواجه است، مطرح شدند 

معاون درمان سازمان بیمه سلامت تأکید کرد: باید راهکارهای منطقی برای مقابله با این موضوعات در کشور پیدا شود.

تعرفه‌گذاری غیرواقعی، چالش بزرگ بیمه‌های تکمیلی است

پریسا هوش السادات نماینده بیمه‌های تکمیلی در شورای عالی بیمه سلامت ضمن اشاره به افزایش چشمگیر هزینه‌های سلامت در سطح جهان، راهکار مدیریت این چالش را در تغییر مدل‌های پرداخت و استفاده از تجارب موفق بین‌المللی دانست.

او با بیان اینکه افزایش جمعیت، تغییر الگوی بیماری‌ها و گسترش پوشش‌های درمانی، هزینه‌های سلامت را در بخش‌های پیشگیری و بهداشت افزایش داده است، نقش بیمه‌های تکمیلی را در این میان، پوشش‌دهی بخش «آت‌آم پاکت» (پرداخت از جیب بیمار) تعریف کرد.

هوش السادات افزود: نگاه ما به بیمه تکمیلی، آن را به‌عنوان یک پشتوانه مالی بیمار می‌شناسیم.

نماینده بیمه‌های تکمیلی در شورای عالی بیمه سلامت ضمن انتقاد شدید از روش بازپرداخت کنونی در ایران اظهار داشت: در کشور ما همچنان مدل FFS (Fee-for-Service) یا پرداخت در ازای خدمت اجرا می‌شود؛ به این معنی که هر سرویسی، چه ضروری باشد چه غیرضروری، پرداخت می‌شود.

او، مشخصه بارز مدل‌های موفق بین‌المللی را بازپرداخت مبتنی بر «ارزش» و نه حجم خدمات دانست و تأکید کرد: تجارب و تحقیقات نشان می‌دهد که باید از مدل پرداخت مبتنی بر حجم به سمت پرداخت مبتنی بر ارزش شیفت کنیم و ملاک پرداخت ما، آت‌کام (نتیجه) بیمار باشد. این امر برای کنترل چالش افزایش هزینه‌ها لاجرم باید اتفاق بیفتد.

هوش السادات چهار مدل موفق بیمه تکمیلی در کشورهای توسعه‌یافته را تشریح کرد: مشارکت داوطلبانه بالا و حمایت دولت از اقشار کم‌درآمد که منجر به پوشش ۹۵ درصدی شده است. اجباری بودن بیمه پایه و وجود رقابت کنترل‌شده در بیمه‌های تکمیلی با نظارت نهادهای ناظر، جهت تضمین عدالت و جلوگیری از انتخاب بیمه‌شدگان کم‌ریسک. پوشش کاملاً اختیاری برای خدمات غیرپایه که به کنترل مناسب هزینه‌های درمانی منجر شده است.

 او گفت: مدلی که شهروندان بیمه را خریداری می‌کنند و دولت یک ناظر قوی دارد و حق بیمه غالباً به صورت مالیات سلامت اخذ می‌شود؛ این مدل امکان پوشش‌های چندگانه را فراهم می‌کند و به نظر می‌رسد بهترین مدل باشد.

نماینده بیمه‌های تکمیلی در شورای عالی بیمه سلامت در پایان، بزرگ‌ترین چالش بیمه‌های تکمیلی را مسئله تعرفه‌گذاری غیرواقعی خدمات در نظام سلامت عنوان کرد.

او توضیح داد: تعرفه‌های مصوب با هزینه‌های واقعی واحد ارائه خدمت مطابقت ندارد و این شکاف، ناخواسته ارائه‌دهندگان خدمت را به دو سمت شیفت می‌دهد: یا شارژ کردن هزینه‌های غیرضروری یا دریافت تعرفه‌های خارج از شمول بیمه.

هوش السادات در پایان افزود: از آنجایی که بیمه‌های تکمیلی مجبورند در پرداخت خسارت به خاطر قراردادهای منعطف (دو برابر تعرفه یا طبق رسید) انعطاف بیشتری به خرج دهند، بار این تعرفه‌گذاری غیرواقعی بر دوش آن‌ها سنگینی می‌کند.

صنعت دارو نیازمند اصلاحات ساختاری فوری است

رئیس مرکز تحقیقات سیاست‌گذاری سلامت با تأکید بر اهمیت حیاتی پایداری صنعت دارو در شرایط متلاطم اقتصادی و جمعیتی کنونی کشور، بر ضرورت انجام اصلاحات ساختاری در حوزه سیاست‌گذاری دارویی تأکید کرد.

باقر لنکرانی در نشست تخصصی سیاستگزاری بازپرداخت در نظام سلامت ایران با اشاره به اهمیت پایداری صنعت دارو در شرایط اقتصادی و جمعیتی کنونی کشور، بر ضرورت اصلاحات ساختاری در حوزه سیاست‌گذاری دارویی تأکید کرد.

او با اشاره به نوسانات ارزی، ساختار ناکارآمد بازپرداخت، و شکاف میان هزینه‌های واقعی دارو و پوشش بیمه‌ای، گفت: تأخیرهای طولانی در بازپرداخت بیمه‌ها موجب نارضایتی عمومی شده است.

لنکرانی ادامه داد: ساختار فعلی قیمت‌گذاری دارو، به دلیل هم‌زمانی وظایف نظارتی و اقتصادی سازمان غذا و دارو، دچار مشکل مبنایی است. همچنین قاچاق معکوس دارو و ضعف در مدیریت توزیع از دیگر چالش‌های مهم هستند.

اوبا اشاره به تجربیات کشورهایی مانند آلمان، فرانسه، استرالیا و انگلیس در اجرای سیاست‌های بازپرداخت مبتنی بر نتایج، افزود: این کشورها با ارزیابی دقیق اثربخشی داروها موفق به کنترل هزینه‌ها و ارتقای عدالت درمانی شدند.

رئیس مرکز تحقیقات سیاست‌گذاری سلامت گفت: با این حال، تخفیف‌های اجباری و تمرکز بیش از حد بر کاهش قیمت در برخی کشورها موجب کاهش دسترسی به داروهای نوآورانه و نارضایتی اجتماعی شد.

او با اشاره به تکالیف برنامه هفتم توسعه در حوزه دارو، تقویت تولید داخلی و خودکفایی، شفاف‌سازی و هوشمندسازی پرداخت‌ها، نظارت مؤثر و بهینه‌سازی توزیع، ایجاد تعادل میان قیمت‌گذاری، کیفیت و دسترسی را محورهای اصلی برشمرد.

لنکرانی افزود: متأسفانه در اجرای این برنامه، به دلیل عدم هماهنگی بین دستگاه‌ها و محدودیت منابع بودجه، موفقیت چندانی حاصل نشده است.

او هدف از برگزاری این نشست را تلاش برای اجرای کامل تکالیف قانونی، ارتقای شفافیت، و طراحی نظام بازپرداخت آزادانه و شفاف عنوان کرد و گفت: این نشست فرصتی است برای بازنگری در سیاست‌ها، بهره‌گیری از تجربیات گذشته، و حرکت به سوی پایداری نظام دارویی کشور.

لنکرانی از حضور فرهیختگان حوزه سلامت و سیاست‌گذاری قدردانی کرد و ابراز امیدواری کرد: نتایج علمی این نشست بتواند مبنای اصلاحات اجرایی در سیاست و بیمه کشور قرار گیرد.

بیمه‌ها در ارائه خدمات با کیفیت موفق نبوده‌اند / هشدار درباره تعمیم «پزشک خانواده» به سراسر کشور

مشاور عالی و جانشین رییس دانشگاه علوم پزشکی شیراز، ضمن انتقاد از عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر، نسبت به تعمیم طرح پزشکی خانواده به کل کشور هشدار داد و خواستار راه‌حل‌های عملیاتی برای مشکلات سیستم شد.

کوروش عزیزی، ضمن ابلاغ پیام خوشامدگویی رییس دانشگاه، دکتر هاشمی، از برگزارکنندگان این نشست، به ویژه دکتر لنکرانی و همکاران مرکز تحقیقات سیاستگذاری سلامت، قدردانی کرد.

عزیزی هدف اصلی این نشست را دستیابی به برون‌دادی عنوان کرد که به رفع نواقص سیستم سلامت کمک کرده و راهکارهای عملیاتی موفق و موثر ارائه دهد و صرفاً به مباحث علمی بسنده نکند.

او تاکید کرد: بدون سانسور مطالب مطرح و انشاالله تصمیم‌گیری بشود.

جانشین رییس دانشگاه علوم پزشکی شیراز در ادامه سخنانش به موضوع بیمه‌ها پرداخت و با اشاره به تعدد سازمان‌های ارائه‌دهنده بیمه پایه، اظهار داشت: به نظر می‌رسد این سازمان‌ها خیلی در ارائه خدماتی که می‌بایست با یک کیفیت خوب برای رفع مشکل مردم باشد، موفق نبوده‌اند.

او تاکید کرد که اصرار بر تکرار تجربیات تلخ گذشته و تجربیاتی که مشکلاتی را ایجاد کرده‌اند، کار عاقلانه‌ای نیست و ابراز امیدواری کرد این نشست بتواند راهکارهایی برای برون‌رفت از این موضوع ارائه کند.

عزیزی با اشاره به تجربه بیش از یک دهه اجرای طرح پزشکی خانواده در دانشگاه علوم پزشکی شیراز که با هدف عدالت خدمات‌رسانی درمانی و همکاری سازمان‌های بیمه‌گر آغاز شد، اذعان کرد که این طرح همچنان با مشکلات بسیار عدیده‌ای مواجه است.

او در خصوص تصمیم اخیر وزارتخانه و دولت برای تعمیم این طرح به سراسر کشور، هشدار داد: قبل از اینکه ما از چاله‌ای دربیاوریم و به چاهی بیفتیم با یک عمق و عرض بیشتر، همه ملاحظات کار را انشاالله در نظر بگیریم.

عزیزی همچنین از مواجهه متعدد و متواتر با اعتراضات بخش‌های مختلف درگیر در طرح پزشکی خانواده در استان‌های فارس و مازندران خبر داد و بررسی و احصاء این مشکلات را ضروری دانست.

مشاور عالی رییس دانشگاه علوم پزشکی شیراز در بخشی از صحبت‌های خود، سانحه تصادف اخیر را که منجر به شهادت چند تن از همکاران متخصص دانشگاه علوم پزشکی فسا شد، تسلیت گفت و با ابراز تاسف از دست دادن افرادی که در حداکثر کارآمدی و سن باروری و بازدهی علمی قرار دارند، خواستار بسیج تمامی سازمان‌ها و وزارتخانه‌ها برای حل مشکل تصادفات جاده‌ای شد.

عزیزی، از فرصت استفاده کرد و خطاب به دکتر ناصحی، یکی از مسئولین حاضر، خواستار کمک برای تامین مطالبات هنگفت دانشگاه علوم پزشکی شیراز شد تا این دانشگاه بتواند بدهی‌های خود به طلبکاران را پرداخت کند.